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En este blog compartiremos nuestras publicaciones sobre la seguridad, su prevención vía la ergonomía desde una perspectiva preventiva y sistémica del hombre en situación de trabajo, tema que abordamos tanto en la industria aeronáutica como en otros sistemas críticos desde el plano de la seguridad como el transporte ferroviario, los eventos y shows con publico, la medicina, etc. Los invitamos a comentarlas y a hacernos las preguntas que deseen.



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Ergonomics in Argentina´s Railway System


Ergonomics and Human Factors community has been working and publishing in this domain for the las 30 years (Wilson, 2005). Maybe due to accidents, maybe more because research in this field in Europe is quite developed, maybe because of researchers who dare enter these systems and try to solve the safety and reliability related issues, but Europe and the USA are in advance in these activities of research compared to Argentina. A preventive policy should be developped based on research considering the late accidents having taken place in aviation (Lapa and Austral, late 1990´s) and in other public events like Cromañón (more than 400 people attending a rock concert were killed during a fire). Railway system should also be concerned.

As a matter of fact, during march the 8th 1981, a train going from a tourist city of Argentina called Mar del Plata to Buenos Aires, hit a freight train at the Brandsen station. 34 people passed away that day, among which there was Isabel Santa Coloma and her two sisters, teir little brother having survived by miracle. Isabel was the older sister, she was 12 years.

Like this accident, many other events occur in Argentina´s public transportation system everyday, going from incidents to accidents with more or less consequences on people´s safety.
Some weeks ago, a bus was hit by a train at a rail barrier and yesterday again, a train of Sarmiento line and TBA company has hit against the train station with more than 50 people dead and 600 injured.

None of these events are really investigated by University´s experts on human factors (especially ergonomics approach), and our concern today is to show how necessary this participation is in different phases of the railway life cycle. We extend this reflection to aviation and maritime domains, where human factors in the country are almost totally absent at each level of both system´s life cycle.

On the other hand, context doesn´t help ergonomics to be developed in this domain. In fact, Argentina doesn´t participate in train design projects. Nevertheless, the infrastructure and train operations are a matter of local management and control. From that perspective, there are many occasions to intervene and study the different aspects that human factors community study in Europe or other developped countries. There are also good ocasions to redesign previously design cabins, for instance. We will start from the main domains that have been studied in United Kingdom, and will compare to what could be done in our country. This a our way to aknowlegde what has to be done, and on the other hand to recognize all the work that has been done in the UK, which we are glad and proud (authors of that work are our collegues!) to spread to all the blog readers today.

Research on Human Participation in Railway Life Cycle: The UK example

The main reference for these studies is the book "Rail Human Factors. Supporting the Integrated Railway" published by Ashgate in 2005 and edited by John Wilson and Beverley Norris, from University of Nottingham, by Theresa Clarke, from Network Rail, and by Ann Mills, from Rail Safety and Standards Board.

As the books says, "every area of ergonomics/human factors is covered in this book: physical design of work and equipment in maintenance; cognitive ergonomics in driving, signalling and control; organizational and social ergonomics in the way teams are formed, plans are made and organizations are structured and run. The book is the definitive guide for all those concerned with making railways safer, more reliable, of higher quality and more efficient. It will be essential reading for policy-makers, researchers and industry around the world."

The list of covered topics is the following:

DRIVING
- TRAIN DRIVER BEHAVIOR
- VISION AND VISUAL STRATEGIES
- DEVICES IN THE CAB
- SIGNS, SIGNALS and SPADS
- FATIGUE
PLANNING AND CONTROL
WORKLOAD AND SIGNALING
HUMAN RELIABILITY AND SAFETY CULTURE
INCIDENT REPORTING
PASSENGERS AND STAFF
HUMAN FACTORS INTEGRATION


Possible developements in Argentina

From the covered topics, we believe human factors research in Argentina could develop them all, even though train design activities are absent in our context. We believe the detailed topics on which we believe Argentina must urgently work considering accident and incident rates are :

Systems views of rail human factors : why accidents occur? Argentina is still in a human error- centered accident approach, blaming blunt end operators usually for accidents when these should be understood as organizational and systemic.

Driver models and performance : there are many theories concerning driver´s behavior in other domains like road driving, but our motor man aren´t well studied yet. Train worker´s Unions should be integrated in these researchs in order to be more participative and better accepted by workers.

Train and cab design : this field could be also developped mainly in cabin design, when trains are adapted and recycled. These oportunities of designing the entire cabin are unique to take into account the lessons learnes form passed experiences.

Signalling, control center and station design : ergonomists should be integrated in this kind of design projects

Human error and reliability - Workload, situation awareness, team working : research on the causes and human contribution to accidents should be developped and should be centered on all the actors of the system as regulating authorities, accident investigators, managers, etc. The ergonomic approach should be developed because this one intends to conciliate both performance and health, a necessary scope for realistic applications.
Maintenance planning and work : this is a legendary debt in Argentina´s industry in general. Let´s remember Jorge Luis Borges´s words: "Argentina looks like Europe, but the only difference is when you open a tap, whater doesn´t come out of it" The local writer had detected lack of maintenance culture in our country and expressed his diagnosis in that ironic way.
We believe this diagnosis should be followed by a revolutionary policy if railway transportation system wanted to be improved in terms of reliability. We are ready to help whith our technical support in that project if it ever was decided and developed.


Other domains could be developed too:

• Safety climate and safety culture
• Timetabling and planning
• Passenger comfort and behaviour
• Level crossings
• Trespass and vandalism
• Ergonomics standards and guidelines
• Human Factors integration

We only expect someone in the concerned organizations to read this kind of proposals, and help us help them to redesign the railway system in order to male it more reliable and safe for all the workers ant trains users satisfaction.

A special thanks to John Wilson and Beverley Norris, both based at the University of Nottingham for all their inspiring work on ergonomics in this domain. We hope Argentina will learn form their work and from other colleagues contributions to this field of knowledge, and that this humble comunication could act as a bridge between our two unfairly and artificially divided nations.


Note : the author of this little note and fo the blog has worked in train maintenance projects both in France and Spain, as an ergonomist working mainly in the context of incident reporting systems design.




Desafíos de la integración de los factores humanos en las investigaciones de accidentes aéreos

Autor : Michelle Aslanides
II Seminario Internacional de Seguridad de Vuelo de Santa Cruz (Bolivia), noviembre de 2009

Acceso al archivo power point aqui

La gestión del riesgo en la actividad de pilotos de línea aérea: análisis de un caso real

Autores : Turjanski, D., Poy, M. y Aslanides, M.
3eras Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de vuelo y Factores Humanos - Recife, Diciembre de 2008

Acceso al texto completo aqui

Relevamiento de Necesidades de Controladores de Tráfico Aéreo de Argentina, Uruguay y Brasil

Autores : Aslanides, M., Alvarez, J.C., Ferreira, B.
3eras Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de vuelo y Factores Humanos - Recife, Diciembre de 2008

Resumen

Este trabajo presenta la primera etapa de una investigación que iniciamos recientemente con el fin de estudiar y mejorar las condiciones de trabajo del control del tráfico aéreo (CTA) en la Argentina. Partiendo de pedido de intervencion timido en el noroeste argentino, decidimos desarrollar un trabajo de investigacion basado en el enfoque de la Ergonomía de la Actividad y de la Ingeniería de la Resiliencia. En esta primera publicación describiremos la manera en que obtuvimos los primeros elementos de información sobre las necesidades actuales desde la óptica del controlador aéreo, de modo a estructurar nuestra hipótesis y afinar nuestra propuesta de intervención ante el pedido del Noreste Argentino (NEA).

La metodología empleada ha sido, por un lado, el contacto vía mail o directo con controladores aéreos que conocemos en la Argentina y en dos países más del Mercosur, de modo a identificar problemáticas especificas al país, y otras más regionales. Les hemos preguntado cuáles son, a su modo de ver, las razones más importantes para iniciar una investigación sobre sus condiciones de trabajo: ¿cuál es la agenda pendiente en ese sentido?, ¿qué es lo que los preocupa? ¿Qué temen al proyectarse hacia el futuro? Las preguntas fueron abiertas, para no influenciar las respuestas.

Los controladores de Brasil y Uruguay mencionan sobre todo los determinantes organizacionales de los problemas, evocando los defasajes claros entre el proyecto de evolución del CTA y las realidades de los medios locales, que no permiten hacerlo tal como se preve. En la Argentina se evoca sobre todo la transición de un control de la aviación por parte de la Fuerza Aérea al de la Agencia Nacional de Aviación Civil (ANAC), totalmente civil. Esto ha generado un espacio de intereses cruzados el que emergieron agrupaciones de controladores a favor o en contra de dicha transición, que se enfrentan por intereses económicos y estratégicos de poder.

Este trabajo nos permite estructurar un poco más las hipótesis en torno a los defasajes
constatados entre lo prescrito y lo real, pero sin más precisiones sobre qué forma adoptan los desvíos en la realidad del trabajo del CTA. Finalmente, reorientan también nuestra investigación-acción hacia la necesidad de integrarnos en un proyecto de cambio tecnológico y organizativo y que lo hagamos con el aval y la participación del nivel gerencial del Servicio de Tráfico Aéreo (ATS). Esperamos lograrlo en la próxima etapa a desarrollar en el NEA.

Acceso al documento completo aqui

Futuro de los Factores Humanos en la Aviación

Autor : Michelle Aslanides
3eras Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de vuelo y Factores Humanos - Recife, Diciembre de 2008

Acceso al texto en pdf aqui


Introducción

Agradezco ante todo a los organizadores de este congreso, por haberme dado un lugar en tan importante mesa de debate, porque en general esto se reserva a los más sabios de una comunidad, los más maduros, esos que han vivido como para conocer lo que ha ocurrido y poder hacer proyecciones a futuro. Espero estar a la altura de sus expectativas.

Desde ya empezaré diciendo, como lo hacen mis ergónomos de referencia cuando realizan este tipo de aportes, que el tema es demasiado amplio y ambicioso como para que una sola persona, máxime cuando se trata de una tesista en Ergonomía – o sea, en solo una de las disciplinas que
constituyen los FFHH –, y que recién empieza a conocer un poco el sistema de la aviación, saliendo de su terreno principal de estudio, la aviación militar y ante todo las actividades de investigación de accidentes.

Aclaro también que los FFHH de los que voy a hablar son para mi el conjunto de disciplinas que estudian al hombre dentro de un sistema complejo como el de la aviación, y que intentan optimizar la adecuación reciproca entre el trabajo y el hombre, algunas adaptando mas al hombre a las actividades que debe realizar (formación, selección, medicina, etc.) y otras adaptando mas el trabajo al hombre (Ergonomía, Prevención/Gestión de Riesgos, etc.). También
precisare que para mi la Ergonomía no se dedica solo a la adaptación de la tecnología, sino también a la de la organización del trabajo, reglas, y eventualmente a la de la formación.

Voy a hablar entonces desde mí, desde la visión que pude hacerme acerca del estado actual de los FFHH en la aviación, hacia donde creo que se dirige, y aportando algunas preguntas al final para plantearnos hacia donde podríamos desear que se dirigiera.

Trabajaremos con dos niveles de análisis:

1) el primero es el nivel de los problemas, o sea, del por que de la necesidad de los FFHH en la aviación. Corresponde a un nivel operativo, a un espacio específico, el de la práctica, en el que se producen ciertos incidentes o eventos que preocupan, y ante los cuales los especialistas en FFHH deberían actuar, a mi modo de ver, y en los cuales no están tan presentes. Es todo lo que ocurre al margen de lo normativo, de lo prescripto, y que es una actividad para la cual la aviación no se prepara ni desde el diseño, ni desde la gestión, ni desde el análisis retrospectivo de incidentes, accidentes ni desde el análisis de la experiencia. El futuro de los FFHH en la aviación podría ayudar a las organizaciones a prepararse a enfrentar la variabilidad y la complejidad de las situaciones, entre otras cosas el miedo a hablar de lo que ocurre. El miedo de los operadores, de los investigadores de accidentes, de los investigadores en FFHH, de los gerentes, de todos los miembros del sistema. La pregunta es: por que pensar entonces que los FFHH “ya están integrados” y que la seguridad se alcanzara solo gracias a un buen sistema de gestión de la seguridad, cuando existen tantas fallas en la estructura misma de la organización, empezando por el lugar que en la misma ocupa el proceso de identificación de las responsabilidades ante un accidente?

2) El segundo nivel que trataremos es el de las soluciones. Presentaremos luego las soluciones a los problemas que se deducen del punto anterior.


Para tratar ambos niveles, partimos de una reflexión que nos acercara recientemente un miembro piloto comercial que actualmente vuela en la Argentina.


Testimonio de un piloto

Este testimonio espontáneo me llega a través de un piloto que desea compartir conmigo algunos de los problemas que emergen en el terreno real de las operaciones relacionados con el cumplimento de las normas. No sabe demasiado si hablar de esto conmigo puede servir de algo, pero sabe que vengo a Recife y lo comparte porque sabe que algo vamos a hacer de él, de un modo constructivo y útil a futuro.

El testimonio es el siguiente:

las ideas que aquí voy a expresar fueron pergeñadas luego de una serie de charlas que tuve con algunos pilotos locales cuyas identidades deseo (incluso la mía) mantener reservadas por cuestiones de protección de la fuente laboral.

Anduve también conversando con colegas y me sugirieron que fuese a Recife, pero tengo mis cuestiones de por medio y, como le decía a él, este ambiente es demasiado pequeño y mentiroso. Me faltan pocos años para mi jubilación y tengo hijos para educar. Demasiada responsabilidad.

Luego de esas charlas, de buenas a primeras me dí cuenta que el sistema del CRM y los FFHH hace agua por donde menos me lo esperaba: los pilotos mismos. Obviamente que si investigara en otros sectores, como mantenimiento, por ejemplo, quizás se pueda llegar a una conclusión similar.

Probablemente esta exposición te resulte un poco desordenada pero es que así fueron surgiendo los datos; habrá que pulir la cosa si queremos profundizar el tema.

Hace un tiempito atrás hubo una cuasi revuelta en una compañía aérea del país en la cual el Gerente de Operaciones estuvo afuera del cargo durante algunas horas hasta que “se restableció el orden institucional”.

Podemos decir que en el año pasado la situación interna era especialmente buena. Se cumplían los procedimientos, la gente estaba contenta, no por la “mano dura”, sino porque le daban al César lo suyo pero recibían a cambio lo que les correspondía y reinaba una paz (al menos en superficie) envidiable. Siempre existió un grupo que quería hacerse con los cargos (Operaciones,
Instrucción y las líneas) pero la coexistencia era pacífica.

De buenas a primeras ese equilibrio se resquebrajó y comenzaron los desvíos operacionales, algunos de importancia, que por ahora no han provocado ningún accidente... pero ya sabés cómo es ésto: “la indisciplina de vuelo de hoy tiene consecuencias mañana, cuando nadie se la imagina”. Comenzaron los "aprietes" en el simulador a los que no se sumaban a la nueva política, volvió la famosa frase “traeme de vuelta el avión” (cuando está no-go fuera de la base) y se llegó a modificar algún reporte de simulador de un piloto que se les pasó de mandarlo al recurrent.

En otra de las empresas, según mi opinión, también pasan cosas. Se de un piloto que se habría venido de Caracas a Buenos Aires con un solo generador operativo y me han comentado otras cuestiones que no vienen al caso pero que sí indican una tendencia. Aparentemente, los gremios mandan más que la empresa misma y se mezcla lo gremial con lo operativo en forma burda (como por ejemplo el decreto 671 de tiempos máximos de actividad y mínimos de descanso). Indiscutiblemente ese poder les fue dado por el gobierno para lograr una política determinada – la estatización – y hoy es complicada la conducción sensata de la empresa. De hecho, el gremio ha desplazado a 67 pilotos porque no estuvieron de acuerdo con una huelga, algunos de los cuales no tienen programación de vuelo desde hace 1 año.

El siguiente paso intelectual que dí fue revisar lo que está pasando con el juicio por el accidente de LAPA y allí solo pude concluir que de él no debemos esperar absolutamente nada en el tema del CRM y los FFHH. Todo ha derivado exclusivamente en ver a quién "se la ponen" y no cómo mejorar el sistema. Concretamente, mis palabras en esa charla fueron: “entonces no aprendieron nada del accidente de LAPA”. Nunca Dryden estuvo tan lejos de Buenos Aires.

De la ANAC no podemos esperar nada. O, al menos, yo perdí las esperanzas cuando me enteré que el designado gerente de operaciones en esa revuelta sigue volando sin inconvenientes en una empresa comercial nacional y tiene un cargo en la ANAC porque – según me comentó mi fuente siempre bien informada – este fulano es el que le hace el informe de inteligencia a un altísimo oficial superior de una fuerza armada que, a su vez, es amigo personal de un ministro encumbrado.

Que haya hijos y entenados ya lo sabemos, lo que me asombra es que hay un séquito de chupamedias (pilotos) que lo siguen por el rédito que podrían obtener de las migajas de un banquete al cual no fueron invitados.

En fin, como dice un colega: “cuanto más conozco a la gente...”

Quedarme en la queja es fútil. De todo este coctail de sucesos e ideas me quedan dos cuestiones como para tratar.

Creo que la pregunta sobre el futuro del CRM y los FFHH debería centrarse en cómo modificar la cultura aeronáutica para impedir que los “illuminati” y los “vivos” se apoderen del sistema en beneficio propio.

Si se quiere lograr algo, algún cambio, después del juicio de LAPA no es solo por medio de la condena de los presuntos responsables (si la justicia los encuentra) sino por un fallo novedoso que nos recuerde a todos no solamente las penas que correspondan sino las graves consecuencias que tiene el actuar de esta manera.


Los problemas y las soluciones

Los problemas evocados a través de este testimonio toman las siguientes formas:
- la producción de desvíos con respecto a las reglas por momentos se salen del control profesional
- existe una clara falta de reflexividad por parte de la gerencia acerca de los riesgos que acarrean algunos de esos desvíos
- las motivaciones que están generando esta falta de control no son claras - la presencia de lógicas ajenas a las de la seguridad por parte de un tipo de población que esperan ventajas, y que a cambio de las mismas ejercen la profesión de un modo que compromete la seguridad
- la justicia impacta negativamente sobre la búsqueda de las causas de los accidentes e impide la verdadera prevención

Las soluciones en las que pensamos al ver este testimonio y unirlo a otras constataciones que hemos hecho a lo largo de los años, son las siguientes:

a) más investigación en FFHH propiamente dicha, focalizándonos en la idea que el CRM no es la única vía de desarrollo de los FFHH y en que debemos proponer otras vías complementarias:

- trabajar la selección y formación de los gerentes y de todos los actores del sistema;
- entender el origen de las lógicas de los gerentes ante el conflicto producción-protección: qué piensan? qué subestiman? qué privilegian? qué significa para ellos elegir el camino más seguro? Se trata de algo incompatible con la eficiencia a tal punto de que les parecen ambos objetivos contradictorios e incompatibles sistemáticamente y que forzosamente se debe elegir uno en
detrimento del otro? O existen problemas de competencias que hacen incluso difícil la tarea de gerencia de la organización (quizás lo que se piensa mal es la producción, simplemente!)
- entender mejor la influencia del contexto en la producción de los desvíos: problemas de malfuncionamiento del hardware, los defectos de la organización del trabajo, las representaciones sobre los riesgos (la aceptabilidad de los desvíos no es un objeto de estudio ni de gestión, cuando debería serlo).

b) el de la investigación de accidentes e incidentes, que debe ser cada vez más integrada por especialistas altamente calificados en FFHH para enriquecer los diagnósticos e integrar puntos de vista sistémicos en los análisis, a pesar de que estos impliquen un riesgo en cuanto a la atribución de responsabilidad para mandos superiores.

c) el del análisis de las situaciones normales y exitosas que pueden aportarnos la clave para entender las accidentales, y sobre todo los desvíos cometidos en las mismas y sus motivaciones principales, en un marco relajado, fuera de toda amenaza de riesgo jurídico.


Conclusiones

Estas rápidas reflexiones nos llevan a plantearnos que en el futuro siempre los humanos estaremos presentes en el tema, tanto como factor de riesgo, como de fiabilidad, y que a medida que la tecnología y la organización del trabajo evolucionen, nuestra participación en el sistema variará, nunca se estabilizará... Esta deberá ser analizada, anticipada y administrada para optimizar la relación hombre-sistema, y para que ningún accidente, enfermedad ni error ocurra por falta de consideración del componente humano en el sistema. Los FFHH tienen todavía todo su lugar en el mundo de la Aviación, porque los humanos seguimos siendo imprescindibles, por más que la Aviación ya haya integrado muchas de las herramientas de análisis y gestión de los
mismos. El trabajo en la aviación siempre será evolutivo y tendrá una dimensión enigmática a descifrar; deberá, por ende, ser constantemente objeto de análisis y de intervención por parte de los especialistas en FFHH.

Ergonomía e investigación de accidentes

Autor : Michelle Aslanides
Publicado en el blog "Ergonomía en la aviación" , Septiembre de 2008
Existe la ergonomía aplicada al diseño de los cockpits, de la organización del trabajo y reglas de todos los actores del sistema de la aviación. Esta poco desarrollada, pero hacia eso estamos yendo de a poco, como lo he descrito en el articulo "Ergonomía y aviación: matrimonio de conveniencia".
La seguridad pasa, en efecto, por brindar los medios de trabajo a quienes operan los sistemas. También depende de cómo éstos logran trabajar de un modo cómodo, sin preocupaciones que alteren su estado psicofísico. La ergonomía piensa en estos aspectos también, cuando está bien aplicada.Pero existe una nueva manera de ayudar al sistema de la aviación desde la ergonomía, y es aplicándola al diseño de los dispositivos de ayuda al trabajo de los investigadores de accidente. En este area desarrollo mi actividad, intentando tanto modelizar los procesos de trabajo de los investigadores como sus dificultades. Lo he hecho en el marco de mi doctorado, y creo que es uno de los ejes en los cuales debemos seguir trabajando los investigadores en FFHH.

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Una propuesta para el estudio de las violaciones de las normas en las investigaciones de accidentes

Autor : Aslanides, M.
2das Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos, Quito 2008

Este trabajo fue pensado como una continuidad de la publicación realizada en el marco de las Primeras Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos organizadas en Aranjuez, en el 2006. Es en cierta medida, desarrolla una de las conclusiones prácticas del trabajo que hemos venido realizando desde hace ya 5 años en el marco de un doctorado de Ergonomía y psicología del trabajo sobre el estudio de las violaciones de las normas en el contexto de las investigaciones de accidente.

En efecto, trabajamos dentro de un contexto global de desarrollo de políticas de Seguridad de Vuelo generalizadas durante la década del 90 en la aviación de todo el planeta, iniciadas desde la OACI, en el que gran parte de los aprendizajes se basaron en el modelo de gestión de los accidentes organizacionales de James Reason (Reason 1997). Este ha ido teniendo preponderancia progresivamente, conforme las organizaciones tanto civiles como militares han ido formándose e integrando los conceptos que propone el ahora famoso modelo swiss-cheese del mencionado psicólogo británico, que permite entender los accidentes de un modo más sistémico que en modelos causales previos.

La Ergonomía actúa ante demandas o requerimientos del terreno: problemas reales, evocados por gente real. La investigación en esta disciplina consiste en cuestionar los modelos tanto que intentan comprender como modificar las situaciones de trabajo para optimizar tanto la producción, la seguridad y la salud de quienes operan o gestionan el sistema.

En este caso, se trata de entender el modelo de acción de los analistas de accidente, derivado del modelo de James Reason: cual es su aplicación real, los limites de sus conceptos tanto para entender ciertos comportamientos humanos, como para mejorar las condiciones en las que se realizan, evitando llevar a los operadores a zonas de riesgo sin control. En este retomaremos brevemente algunas bases del por qué de la investigación sobre el tema que nos convoca y los resultados de la misma. Desarrollaremos sobre todo una propuesta metodológica para el estudio de las violaciones de las normas en contextos delicados desde un punto de vista jurídico y de la atribución de las responsabilidades como son los de las comisiones de investigación de accidentes.

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Ergonomic Challenges in the design and management of anaesthesiology devices in Argentina

Authors: Aslanides,M. & Gallino, E.
1st HEPS International Conference, Strasbourg(*) 2008
Devices and organizations are designed and regulated in a way that can generate errors that can be related to a certain underestimation of the anaesthesiologist environment's variability and of the patient's states evolution (De Keyser & Nyssen, 1997). Their evolution is also linked to the degree of normalization of deviance (Vaughan, 1996) and to the social control of these migrations. Our concern is to know how these organizational and systemic-related unsafe acts emerge in Argentina’s hospitals, in order to determine what the main ergonomic challenges in the design of devices and work organization are for patient safety and anaesthesiologist’s work improvement in that specific context. (...)
(*) We are very grateful to Dina Notte, who kindly presented our work on behalf our team.

La toma de riesgos y los desvíos de las normas de seguridad

Autores : Poy, M. y Aslanides, M.
5to Congreso de la ALAST, Montevideo 2007
Durante la década de los años 90 hemos asistido en Argentina a una serie de importantes transformaciones en la economía y en los sectores de la producción, que han afectado en forma significativa al trabajo humano, y a la seguridad en general. Entre otros, junto al proceso de privatización de las empresas públicas se les han sucedido cambios significativos en las formas de producción, en la organización del trabajo y en las relaciones laborales. Es así que, a la introducción de nuevas tecnologías -informatización y automatización de tareas-, se le han sumado modalidades de contratación laboral precarizadas, la tercerización -sobre todo de las tareas de riesgo-, la incorporación de modelos de gestión tales como el just in time, los círculos de calidad, el trabajo en células, y otras formas de organización del trabajo que, transferidas desde otros contextos culturales y económicos, han modificado sustancialmente los procesos de trabajo y el empleo.
En nuestro país, la seguridad en el trabajo viene planteando desde hace muchos años una serie de dificultades, cuyos alcances se hacen sentir tanto en el plano social como en el económico. (...)

Contributions and limitations of “drift into failure” and “safety boundaries” identification and management in accident investigations

Authors : Aslanides, M, Jollans, J-Y. y Amalberti, R.
2d Resilience Engineering Symposium, Juan les Pins, 2006

This paper explains how aviation accident investigators understand system’s drifts, their main contributing factors and the way safe boundaries can be restored through concrete actions. We believe their experience can improve our knowledge about drifts into failure mechanisms and about action models to manage these drifts. After analyzing 70 french airforce accident reports and having noticed the total absence of violation’s written trace, we interviewed 8 accident investigators and confronted them to the analysis of an accident report in order to assess if they have managed the risks related to violations. Our results show they know the difference between “work as imagined” and “work as actually done”, they detect the reasons of drifts, establish the boundaries not to be crossed, and give guidelines based on their judgment of the drift validity. When assessing operator’s interpretation of rule acceptability and flexibility, and violation’s validity, accident investigators judgments are naive or too tolerant, depending on the “distance” between the analyst and the analyzed situation. What blocks violation management is the fragile analysis of operator’s intention and of the socially accepted rules to which behaviour should be compared. Proactive work analysis in safety-emergent “normal” conditions and professional reflective activities about drifts into failure and safety boundaries should improve safety.

Límites y perspectivas de los análisis retrospectivos en las investigaciones de accidente

Autor : Michelle Aslanides
5to congreso de la ALAST, Montevideo 2007
El medio industrial está cada vez más atento a las propuestas que, desde las ciencias sociales del trabajo, intentan resolver los problemas relacionados con la exigencia de producir en contextos más y más competititvos, debiendo por otro lado respetar las exigencias legales de seguridad de los trabajadores. El equilibrio entre seguridad y producción no es fácil de obtener, y es en ese punto, en el que se espera la participación y aportes de las ideas de las ciencias sociales del trabajo.

Las reflexiones científicas desde la sociología, la psicología del trabajo y la ergonomía coinciden también en el interés de una participación mayor de las ciencias sociales del trabajo sobre todo en la instrucción de las decisiones que guían a las organizaciones desde los primeros síntomas de disfuncionamiento hacia soluciones tecnico-organizativas innovadoras. Varios ergónomos y psicólogos (Reason, 1997 ; Rasmussen 1997); Polet, Vanderhaegen et al. 2003 ; Carballeda, 1997) han transitado ya desde hace tiempo estos caminos, pero con una aplicación en sectores industriales críticos (aviación, nuclear, petroquimica, medicina), sobre ciertas problemáticas limitadas como el Crew Ressource Management (Helmreich, 2000) o el diseño de subcomponentes de los sistemas (Aslanides, 2007) y, sobre todo, en los países del hemisferio norte.

En Latinoamérica, si bien este desarrollo no se dió demasiado hasta ahora[1], existen oportunidades de intervención claras, por ejemplo en sistemas como el aeronáutico. En efecto, varios accidentes fatales como los accidentes de aviación más recientes[2] hablan de fallas organizativas profundas que deberían poder ser el objeto de intervención de nuestros especialistas.Los cuestionamientos recientes de la organización del control aéreo tanto en Argentina como en Brasil ofrecen también ocasiones de cambio, de acompañamiento o de intervención por parte de los especialistas de las ciencias sociales del trabajo. (...)
(*) Agradecemos a Monica Gomez Caniella por habernos representado en esa oportunidad

Prevención mediante el control de los desvíos a las normas

Autores : Aslanides, M., Jollans, J-Y y Amalberti, R.
1eras Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos, Aranjuez 2006
Esta es una reflexión acerca de las condiciones a veces difíciles del uso del término « violación» como instrumento conceptual para el control y la mejora de la seguridad, especialmente en el ámbito de las comisiones de accidente. Dentro del contexto actual de gran desarrollo de métodos para captar el error humano como el Line Oriented Safety Audit (LOSA) o métodos equivalentes, parece pertinente plantear algunos recaudos respecto del análisis de las violaciones en particular. En efecto, su definición en la literatura científica es aparentemente clara (Reason 1990) y ha sido adoptada como uno de los conceptos centrales a transmitir en cursos de Factores Humanos o de Crew Ressource Management (CRM). Pero la detección de la violación como co-factor desencadenante de un accidente puede ser problemática y ciertos aspectos metodológicos no deben subestimarse. (...)

The evolution of error and violation descriptions in French Air Force accident reports

Authors : Aslanides, M., Nyssen, A-S., Valot, C., Amalberti, R.
HFAS International Journal, 2007

This paper compares the way human errors and violations were described in two series of accident reports, made before and after the introduction of the 1994 French Air Force Human Factors (HF) Safety Plan (1992-93 versus 1998-2002). The plan aimed at reducing the accident rate by installing a better safety culture with the introduction of multiple incentives, namely a voluntary reporting system and extensive Human Factors education programmes including CRM courses for all pilots, safety officers, and accident investigators. The paper analyses the conclusion sections of 70 accident investigations (35 before and 35 after the introduction of the plan), categorising coding the text from these conclusions to get equivalent semantic categories describing errors, violations and their attributed causes. The main results show a wider systemic consideration of factors in the reports and a more standardised phrasing of errors after the HF plan was introduced. The use of the term 'violation' is absent in both periods, replaced by several related, less emotive words (incorrect procedure, deviance, etc) – but which are also much more underspecified, thereby creating the potential for loopholes in the accurate description of causes contributing to the accidents and in proposing their associated solutions. (...)

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Mécanismes de gestion des violations. Le cas de l’aéronautique militaire

Auteurs: Aslanides, M.
Journee des Doctorants de l'IMASSA, Bretigny sur Orge, 2005

Acces a la presentation Power Point ici

Understanding Violations and Boundaries

Authors : Amalberti, R., Auroy, Y. & Aslanides, M.
The Canadian Healthcare Safety Symposium, Edmonton 2004
The notion of deliberate deviations from rules, standards, and recommendations is a central topic of safety analyses in industry. Deliberate deviations (called violations) are different from involuntary errors and are extremely numerous among front-line actors (the operators driving a process).Some dramatic violations have become celebrated cases. In 1987, the ferry, Herald of Free Enterprise, left Zeebrugge’s inner harbour with the back ramp partly open to save time (Reason, 1990). The boat took on water and was shipwrecked. In 1999 an accident occurred at a uranium-processing plant operated by JCO in Tokai-Mura, Japan. The accident was caused by workers’ unsafe actions. They were anxious to finish their job at the conversion building and decided to use the precipitation tank instead of a buffer column (a much smaller device) to increase their performance when purifying and homogenizing uranium. The concentration of product became critical and the system exploded, causing the most severe nuclear accident since Chernobyl (Furuta, 2000). In both cases, accident analysis showed that the workers’ deviations from normal operating procedures resulted from a long progressive drift in practice.Most violations fortunately result in much better outcomes. In aviation, an extensive study of crews’ errors (noted by trained observers sitting on the jump seat for some 3500 flight segments) showed that ‘intentional non compliance’ represented 45% of all ‘errors’, but only 6% of these led to an undesired aircraft state (Helmreich, 2001). (...)

Evolution des idées sur la prévention des erreurs humaines et des violations

Auteurs : Aslanides, M. et al
Journée de Medecine Aerospatiale du Service de Sante des Armees, Paris (DGAC) 2003

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Analyse des violations des normes et de leur lien à la sécurité

Auteur: Michelle Aslanides
Memoire de DEA (Diplome d'Etudes Approfondies) d'Ergonomie, Paris 2001

Notre recherche concerne la sécurité aérienne et, en particulier, la question de l’interprétation des écarts par rapport aux normes dans le cadre de la prévention des accidents. En effet, il nous a semblé nécessaire de proposer une alternative aux interprétations classiques qui génèrent des résistances sociales et ne rendent pas compte de certains résultats des recherches en sciences humaines.

L’objectif que nous nous sommes fixé est l’analyse du concept de « violation » des normes et de ses rapports à la sécurité selon trois étapes : d’abord l’identification des écarts, puis leur classification et finalement l’analyse de leur origine. Le recherche de terrain s’étant entièrement déroulée dans le cadre d’une organisation militaire argentine ne nous imposant pas un objet d’étude particulier, l’analyse a porté sur le travail des pilotes d’avions transportant des passagers.

La méthodologie utilisée, caractérisée par les phases classiques de l’approche ergonomique, a impliqué l’analyse globale de l’organisation, de ses résultats et l’analyse de l’activité des pilotes sur une durée voisinant les 40h de vol. Deux ans d’immersion et de banalisation préalable dans ce terrain ont facilité l’accès aux situations habituelles de vol, ainsi que le déploiement de techniques telles que l’observation directe des comportements en situation réelle, les entretiens et les auto-confrontations des pilotes aux images vidéo des vols enregistrés.

Les résultats obtenus jusqu’à présent permettent de classer les violations selon trois niveaux : celles qui sont tolérées par les pilotes ou par certains groupes de pilotes, celles qui sont tolérées par le management et les pilotes et celles qui ne sont acceptées par aucun des groupes. Leur origine serait à mettre en rapport avec la formation, le contexte et les modes de normalisation mis en place par l’organisation. (...)

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Ergonomía y Seguridad Aérea en una Organización Militar Argentina

Autores : Michelle Aslanides y Mario Poy
5to Congreso Nacional de Estudios del Trabajo, Buenos Aires 2001
Este artículo presenta la problemática (1), la metodología (2) y los resultados (3) parciales de una investigación ergonómica sobre seguridad aérea llevada a cabo en Argentina. El objetivo es analizar el concepto de "violación" de las normas y su relación con la seguridad, de manera de poder enriquecer los modelos de análisis del error predominantes en la actualidad. Hemos comenzado por identificar las violaciones y elaborar una categorización de las mismas, para luego analizar su origen. La metodología utilizada ha sido fundamentalmente la del análisis de la actividad de los pilotos en situación -normal e incidental-, de vuelos reales. A través de la observación directa de los comportamientos en vuelo y de las entrevistas a pilotos hemos podido
identificar una serie de desvíos con respecto a las normas de sueguridad. Los resultados obtenidos hasta el momento permiten clasificar a las violaciones en tres niveles según el grado de aceptación de su existencia por parte de los pilotos. Su origen estaría relacionado con el entrenamiento, el contexto y la gestión que la organización hace de la reglamentación.