Autor : Michelle Aslanides3eras Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de vuelo y Factores Humanos - Recife, Diciembre de 2008
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Introducción Agradezco ante todo a los organizadores de este congreso, por haberme dado un lugar en tan importante mesa de debate, porque en general esto se reserva a los más sabios de una comunidad, los más maduros, esos que han vivido como para conocer lo que ha ocurrido y poder hacer proyecciones a futuro. Espero estar a la altura de sus expectativas.
Desde ya empezaré diciendo, como lo hacen mis ergónomos de referencia cuando realizan este tipo de aportes, que el tema es demasiado amplio y ambicioso como para que una sola persona, máxime cuando se trata de una tesista en Ergonomía – o sea, en solo una de las disciplinas que
constituyen los FFHH –, y que recién empieza a conocer un poco el sistema de la aviación, saliendo de su terreno principal de estudio, la aviación militar y ante todo las actividades de investigación de accidentes.
Aclaro también que los FFHH de los que voy a hablar son para mi el conjunto de disciplinas que estudian al hombre dentro de un sistema complejo como el de la aviación, y que intentan optimizar la adecuación reciproca entre el trabajo y el hombre, algunas adaptando mas al hombre a las actividades que debe realizar (formación, selección, medicina, etc.) y otras adaptando mas el trabajo al hombre (Ergonomía, Prevención/Gestión de Riesgos, etc.). También
precisare que para mi la Ergonomía no se dedica solo a la adaptación de la tecnología, sino también a la de la organización del trabajo, reglas, y eventualmente a la de la formación.
Voy a hablar entonces desde mí, desde la visión que pude hacerme acerca del estado actual de los FFHH en la aviación, hacia donde creo que se dirige, y aportando algunas preguntas al final para plantearnos hacia donde podríamos desear que se dirigiera.
Trabajaremos con dos niveles de análisis:
1) el primero es el nivel de los problemas, o sea, del por que de la necesidad de los FFHH en la aviación. Corresponde a un nivel operativo, a un espacio específico, el de la práctica, en el que se producen ciertos incidentes o eventos que preocupan, y ante los cuales los especialistas en FFHH deberían actuar, a mi modo de ver, y en los cuales no están tan presentes. Es todo lo que ocurre al margen de lo normativo, de lo prescripto, y que es una actividad para la cual la aviación no se prepara ni desde el diseño, ni desde la gestión, ni desde el análisis retrospectivo de incidentes, accidentes ni desde el análisis de la experiencia. El futuro de los FFHH en la aviación podría ayudar a las organizaciones a prepararse a enfrentar la variabilidad y la complejidad de las situaciones, entre otras cosas el miedo a hablar de lo que ocurre. El miedo de los operadores, de los investigadores de accidentes, de los investigadores en FFHH, de los gerentes, de todos los miembros del sistema. La pregunta es: por que pensar entonces que los FFHH “ya están integrados” y que la seguridad se alcanzara solo gracias a un buen sistema de gestión de la seguridad, cuando existen tantas fallas en la estructura misma de la organización, empezando por el lugar que en la misma ocupa el proceso de identificación de las responsabilidades ante un accidente?
2) El segundo nivel que trataremos es el de las soluciones. Presentaremos luego las soluciones a los problemas que se deducen del punto anterior.
Para tratar ambos niveles, partimos de una reflexión que nos acercara recientemente un miembro piloto comercial que actualmente vuela en la Argentina.
Testimonio de un piloto
Este testimonio espontáneo me llega a través de un piloto que desea compartir conmigo algunos de los problemas que emergen en el terreno real de las operaciones relacionados con el cumplimento de las normas. No sabe demasiado si hablar de esto conmigo puede servir de algo, pero sabe que vengo a Recife y lo comparte porque sabe que algo vamos a hacer de él, de un modo constructivo y útil a futuro.
El testimonio es el siguiente:
“las ideas que aquí voy a expresar fueron pergeñadas luego de una serie de charlas que tuve con algunos pilotos locales cuyas identidades deseo (incluso la mía) mantener reservadas por cuestiones de protección de la fuente laboral.
Anduve también conversando con colegas y me sugirieron que fuese a Recife, pero tengo mis cuestiones de por medio y, como le decía a él, este ambiente es demasiado pequeño y mentiroso. Me faltan pocos años para mi jubilación y tengo hijos para educar. Demasiada responsabilidad.
Luego de esas charlas, de buenas a primeras me dí cuenta que el sistema del CRM y los FFHH hace agua por donde menos me lo esperaba: los pilotos mismos. Obviamente que si investigara en otros sectores, como mantenimiento, por ejemplo, quizás se pueda llegar a una conclusión similar.
Probablemente esta exposición te resulte un poco desordenada pero es que así fueron surgiendo los datos; habrá que pulir la cosa si queremos profundizar el tema.
Hace un tiempito atrás hubo una cuasi revuelta en una compañía aérea del país en la cual el Gerente de Operaciones estuvo afuera del cargo durante algunas horas hasta que “se restableció el orden institucional”.
Podemos decir que en el año pasado la situación interna era especialmente buena. Se cumplían los procedimientos, la gente estaba contenta, no por la “mano dura”, sino porque le daban al César lo suyo pero recibían a cambio lo que les correspondía y reinaba una paz (al menos en superficie) envidiable. Siempre existió un grupo que quería hacerse con los cargos (Operaciones,
Instrucción y las líneas) pero la coexistencia era pacífica.
De buenas a primeras ese equilibrio se resquebrajó y comenzaron los desvíos operacionales, algunos de importancia, que por ahora no han provocado ningún accidente... pero ya sabés cómo es ésto: “la indisciplina de vuelo de hoy tiene consecuencias mañana, cuando nadie se la imagina”. Comenzaron los "aprietes" en el simulador a los que no se sumaban a la nueva política, volvió la famosa frase “traeme de vuelta el avión” (cuando está no-go fuera de la base) y se llegó a modificar algún reporte de simulador de un piloto que se les pasó de mandarlo al recurrent.
En otra de las empresas, según mi opinión, también pasan cosas. Se de un piloto que se habría venido de Caracas a Buenos Aires con un solo generador operativo y me han comentado otras cuestiones que no vienen al caso pero que sí indican una tendencia. Aparentemente, los gremios mandan más que la empresa misma y se mezcla lo gremial con lo operativo en forma burda (como por ejemplo el decreto 671 de tiempos máximos de actividad y mínimos de descanso). Indiscutiblemente ese poder les fue dado por el gobierno para lograr una política determinada – la estatización – y hoy es complicada la conducción sensata de la empresa. De hecho, el gremio ha desplazado a 67 pilotos porque no estuvieron de acuerdo con una huelga, algunos de los cuales no tienen programación de vuelo desde hace 1 año.
El siguiente paso intelectual que dí fue revisar lo que está pasando con el juicio por el accidente de LAPA y allí solo pude concluir que de él no debemos esperar absolutamente nada en el tema del CRM y los FFHH. Todo ha derivado exclusivamente en ver a quién "se la ponen" y no cómo mejorar el sistema. Concretamente, mis palabras en esa charla fueron: “entonces no aprendieron nada del accidente de LAPA”. Nunca Dryden estuvo tan lejos de Buenos Aires.
De la ANAC no podemos esperar nada. O, al menos, yo perdí las esperanzas cuando me enteré que el designado gerente de operaciones en esa revuelta sigue volando sin inconvenientes en una empresa comercial nacional y tiene un cargo en la ANAC porque – según me comentó mi fuente siempre bien informada – este fulano es el que le hace el informe de inteligencia a un altísimo oficial superior de una fuerza armada que, a su vez, es amigo personal de un ministro encumbrado.
Que haya hijos y entenados ya lo sabemos, lo que me asombra es que hay un séquito de chupamedias (pilotos) que lo siguen por el rédito que podrían obtener de las migajas de un banquete al cual no fueron invitados.
En fin, como dice un colega: “cuanto más conozco a la gente...”
Quedarme en la queja es fútil. De todo este coctail de sucesos e ideas me quedan dos cuestiones como para tratar.
Creo que la pregunta sobre el futuro del CRM y los FFHH debería centrarse en cómo modificar la cultura aeronáutica para impedir que los “illuminati” y los “vivos” se apoderen del sistema en beneficio propio.
Si se quiere lograr algo, algún cambio, después del juicio de LAPA no es solo por medio de la condena de los presuntos responsables (si la justicia los encuentra) sino por un fallo novedoso que nos recuerde a todos no solamente las penas que correspondan sino las graves consecuencias que tiene el actuar de esta manera. ”
Los problemas y las soluciones
Los problemas evocados a través de este testimonio toman las siguientes formas:
- la producción de desvíos con respecto a las reglas por momentos se salen del control profesional
- existe una clara falta de reflexividad por parte de la gerencia acerca de los riesgos que acarrean algunos de esos desvíos
- las motivaciones que están generando esta falta de control no son claras - la presencia de lógicas ajenas a las de la seguridad por parte de un tipo de población que esperan ventajas, y que a cambio de las mismas ejercen la profesión de un modo que compromete la seguridad
- la justicia impacta negativamente sobre la búsqueda de las causas de los accidentes e impide la verdadera prevención
Las soluciones en las que pensamos al ver este testimonio y unirlo a otras constataciones que hemos hecho a lo largo de los años, son las siguientes:
a) más investigación en FFHH propiamente dicha, focalizándonos en la idea que el CRM no es la única vía de desarrollo de los FFHH y en que debemos proponer otras vías complementarias:
- trabajar la selección y formación de los gerentes y de todos los actores del sistema;
- entender el origen de las lógicas de los gerentes ante el conflicto producción-protección: qué piensan? qué subestiman? qué privilegian? qué significa para ellos elegir el camino más seguro? Se trata de algo incompatible con la eficiencia a tal punto de que les parecen ambos objetivos contradictorios e incompatibles sistemáticamente y que forzosamente se debe elegir uno en
detrimento del otro? O existen problemas de competencias que hacen incluso difícil la tarea de gerencia de la organización (quizás lo que se piensa mal es la producción, simplemente!)
- entender mejor la influencia del contexto en la producción de los desvíos: problemas de malfuncionamiento del hardware, los defectos de la organización del trabajo, las representaciones sobre los riesgos (la aceptabilidad de los desvíos no es un objeto de estudio ni de gestión, cuando debería serlo).
b) el de la investigación de accidentes e incidentes, que debe ser cada vez más integrada por especialistas altamente calificados en FFHH para enriquecer los diagnósticos e integrar puntos de vista sistémicos en los análisis, a pesar de que estos impliquen un riesgo en cuanto a la atribución de responsabilidad para mandos superiores.
c) el del análisis de las situaciones normales y exitosas que pueden aportarnos la clave para entender las accidentales, y sobre todo los desvíos cometidos en las mismas y sus motivaciones principales, en un marco relajado, fuera de toda amenaza de riesgo jurídico.
Conclusiones
Estas rápidas reflexiones nos llevan a plantearnos que en el futuro siempre los humanos estaremos presentes en el tema, tanto como factor de riesgo, como de fiabilidad, y que a medida que la tecnología y la organización del trabajo evolucionen, nuestra participación en el sistema variará, nunca se estabilizará... Esta deberá ser analizada, anticipada y administrada para optimizar la relación hombre-sistema, y para que ningún accidente, enfermedad ni error ocurra por falta de consideración del componente humano en el sistema. Los FFHH tienen todavía todo su lugar en el mundo de la Aviación, porque los humanos seguimos siendo imprescindibles, por más que la Aviación ya haya integrado muchas de las herramientas de análisis y gestión de los
mismos. El trabajo en la aviación siempre será evolutivo y tendrá una dimensión enigmática a descifrar; deberá, por ende, ser constantemente objeto de análisis y de intervención por parte de los especialistas en FFHH.
