Ergonomía e investigación de accidentes

Autor : Michelle Aslanides

Publicado en el blog "Ergonomía en la aviación" , Septiembre de 2008

Existe la ergonomía aplicada al diseño de los cockpits, de la organización del trabajo y reglas de todos los actores del sistema de la aviación. Esta poco desarrollada, pero hacia eso estamos yendo de a poco, como lo he descrito en el articulo "Ergonomía y aviación: matrimonio de conveniencia".

La seguridad pasa, en efecto, por brindar los medios de trabajo a quienes operan los sistemas. También depende de cómo éstos logran trabajar de un modo cómodo, sin preocupaciones que alteren su estado psicofísico. La ergonomía piensa en estos aspectos también, cuando está bien aplicada.Pero existe una nueva manera de ayudar al sistema de la aviación desde la ergonomía, y es aplicándola al diseño de los dispositivos de ayuda al trabajo de los investigadores de accidente. En este area desarrollo mi actividad, intentando tanto modelizar los procesos de trabajo de los investigadores como sus dificultades. Lo he hecho en el marco de mi doctorado, y creo que es uno de los ejes en los cuales debemos seguir trabajando los investigadores en FFHH.

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Una propuesta para el estudio de las violaciones de las normas en las investigaciones de accidentes

Autor : Aslanides, M.
2das Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos, Quito 2008

Este trabajo fue pensado como una continuidad de la publicación realizada en el marco de las Primeras Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos organizadas en Aranjuez, en el 2006. Es en cierta medida, desarrolla una de las conclusiones prácticas del trabajo que hemos venido realizando desde hace ya 5 años en el marco de un doctorado de Ergonomía y psicología del trabajo sobre el estudio de las violaciones de las normas en el contexto de las investigaciones de accidente.

En efecto, trabajamos dentro de un contexto global de desarrollo de políticas de Seguridad de Vuelo generalizadas durante la década del 90 en la aviación de todo el planeta, iniciadas desde la OACI, en el que gran parte de los aprendizajes se basaron en el modelo de gestión de los accidentes organizacionales de James Reason (Reason 1997). Este ha ido teniendo preponderancia progresivamente, conforme las organizaciones tanto civiles como militares han ido formándose e integrando los conceptos que propone el ahora famoso modelo swiss-cheese del mencionado psicólogo británico, que permite entender los accidentes de un modo más sistémico que en modelos causales previos.

La Ergonomía actúa ante demandas o requerimientos del terreno: problemas reales, evocados por gente real. La investigación en esta disciplina consiste en cuestionar los modelos tanto que intentan comprender como modificar las situaciones de trabajo para optimizar tanto la producción, la seguridad y la salud de quienes operan o gestionan el sistema.

En este caso, se trata de entender el modelo de acción de los analistas de accidente, derivado del modelo de James Reason: cual es su aplicación real, los limites de sus conceptos tanto para entender ciertos comportamientos humanos, como para mejorar las condiciones en las que se realizan, evitando llevar a los operadores a zonas de riesgo sin control. En este retomaremos brevemente algunas bases del por qué de la investigación sobre el tema que nos convoca y los resultados de la misma. Desarrollaremos sobre todo una propuesta metodológica para el estudio de las violaciones de las normas en contextos delicados desde un punto de vista jurídico y de la atribución de las responsabilidades como son los de las comisiones de investigación de accidentes.

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Ergonomic Challenges in the design and management of anaesthesiology devices in Argentina

Authors: Aslanides,M. & Gallino, E.

1st HEPS International Conference, Strasbourg(*) 2008

Devices and organizations are designed and regulated in a way that can generate errors that can be related to a certain underestimation of the anaesthesiologist environment's variability and of the patient's states evolution (De Keyser & Nyssen, 1997). Their evolution is also linked to the degree of normalization of deviance (Vaughan, 1996) and to the social control of these migrations. Our concern is to know how these organizational and systemic-related unsafe acts emerge in Argentina’s hospitals, in order to determine what the main ergonomic challenges in the design of devices and work organization are for patient safety and anaesthesiologist’s work improvement in that specific context. (...)

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(*) We are very grateful to Dina Notte, who kindly presented our work on behalf our team.

La toma de riesgos y los desvíos de las normas de seguridad

Autores : Poy, M. y Aslanides, M.

5to Congreso de la ALAST, Montevideo 2007

Durante la década de los años 90 hemos asistido en Argentina a una serie de importantes transformaciones en la economía y en los sectores de la producción, que han afectado en forma significativa al trabajo humano, y a la seguridad en general. Entre otros, junto al proceso de privatización de las empresas públicas se les han sucedido cambios significativos en las formas de producción, en la organización del trabajo y en las relaciones laborales. Es así que, a la introducción de nuevas tecnologías -informatización y automatización de tareas-, se le han sumado modalidades de contratación laboral precarizadas, la tercerización -sobre todo de las tareas de riesgo-, la incorporación de modelos de gestión tales como el just in time, los círculos de calidad, el trabajo en células, y otras formas de organización del trabajo que, transferidas desde otros contextos culturales y económicos, han modificado sustancialmente los procesos de trabajo y el empleo.
En nuestro país, la seguridad en el trabajo viene planteando desde hace muchos años una serie de dificultades, cuyos alcances se hacen sentir tanto en el plano social como en el económico. (...)

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Contributions and limitations of “drift into failure” and “safety boundaries” identification and management in accident investigations

Authors : Aslanides, M, Jollans, J-Y. y Amalberti, R.

2d Resilience Engineering Symposium, Juan les Pins, 2006

This paper explains how aviation accident investigators understand system’s drifts, their main contributing factors and the way safe boundaries can be restored through concrete actions. We believe their experience can improve our knowledge about drifts into failure mechanisms and about action models to manage these drifts. After analyzing 70 french airforce accident reports and having noticed the total absence of violation’s written trace, we interviewed 8 accident investigators and confronted them to the analysis of an accident report in order to assess if they have managed the risks related to violations. Our results show they know the difference between “work as imagined” and “work as actually done”, they detect the reasons of drifts, establish the boundaries not to be crossed, and give guidelines based on their judgment of the drift validity. When assessing operator’s interpretation of rule acceptability and flexibility, and violation’s validity, accident investigators judgments are naive or too tolerant, depending on the “distance” between the analyst and the analyzed situation. What blocks violation management is the fragile analysis of operator’s intention and of the socially accepted rules to which behaviour should be compared. Proactive work analysis in safety-emergent “normal” conditions and professional reflective activities about drifts into failure and safety boundaries should improve safety.

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Límites y perspectivas de los análisis retrospectivos en las investigaciones de accidente

Autor : Michelle Aslanides

5to congreso de la ALAST, Montevideo 2007

El medio industrial está cada vez más atento a las propuestas que, desde las ciencias sociales del trabajo, intentan resolver los problemas relacionados con la exigencia de producir en contextos más y más competititvos, debiendo por otro lado respetar las exigencias legales de seguridad de los trabajadores. El equilibrio entre seguridad y producción no es fácil de obtener, y es en ese punto, en el que se espera la participación y aportes de las ideas de las ciencias sociales del trabajo.

Las reflexiones científicas desde la sociología, la psicología del trabajo y la ergonomía coinciden también en el interés de una participación mayor de las ciencias sociales del trabajo sobre todo en la instrucción de las decisiones que guían a las organizaciones desde los primeros síntomas de disfuncionamiento hacia soluciones tecnico-organizativas innovadoras. Varios ergónomos y psicólogos (Reason, 1997 ; Rasmussen 1997); Polet, Vanderhaegen et al. 2003 ; Carballeda, 1997) han transitado ya desde hace tiempo estos caminos, pero con una aplicación en sectores industriales críticos (aviación, nuclear, petroquimica, medicina), sobre ciertas problemáticas limitadas como el Crew Ressource Management (Helmreich, 2000) o el diseño de subcomponentes de los sistemas (Aslanides, 2007) y, sobre todo, en los países del hemisferio norte.

En Latinoamérica, si bien este desarrollo no se dió demasiado hasta ahora[1], existen oportunidades de intervención claras, por ejemplo en sistemas como el aeronáutico. En efecto, varios accidentes fatales como los accidentes de aviación más recientes[2] hablan de fallas organizativas profundas que deberían poder ser el objeto de intervención de nuestros especialistas.Los cuestionamientos recientes de la organización del control aéreo tanto en Argentina como en Brasil ofrecen también ocasiones de cambio, de acompañamiento o de intervención por parte de los especialistas de las ciencias sociales del trabajo. (...)

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(*) Agradecemos a Monica Gomez Caniella por habernos representado en esa oportunidad

Prevención mediante el control de los desvíos a las normas

Autores : Aslanides, M., Jollans, J-Y y Amalberti, R.

1eras Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos, Aranjuez 2006

Esta es una reflexión acerca de las condiciones a veces difíciles del uso del término « violación» como instrumento conceptual para el control y la mejora de la seguridad, especialmente en el ámbito de las comisiones de accidente. Dentro del contexto actual de gran desarrollo de métodos para captar el error humano como el Line Oriented Safety Audit (LOSA) o métodos equivalentes, parece pertinente plantear algunos recaudos respecto del análisis de las violaciones en particular. En efecto, su definición en la literatura científica es aparentemente clara (Reason 1990) y ha sido adoptada como uno de los conceptos centrales a transmitir en cursos de Factores Humanos o de Crew Ressource Management (CRM). Pero la detección de la violación como co-factor desencadenante de un accidente puede ser problemática y ciertos aspectos metodológicos no deben subestimarse. (...)

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The evolution of error and violation descriptions in French Air Force accident reports

Authors : Aslanides, M., Nyssen, A-S., Valot, C., Amalberti, R.
HFAS International Journal, 2007

This paper compares the way human errors and violations were described in two series of accident reports, made before and after the introduction of the 1994 French Air Force Human Factors (HF) Safety Plan (1992-93 versus 1998-2002). The plan aimed at reducing the accident rate by installing a better safety culture with the introduction of multiple incentives, namely a voluntary reporting system and extensive Human Factors education programmes including CRM courses for all pilots, safety officers, and accident investigators. The paper analyses the conclusion sections of 70 accident investigations (35 before and 35 after the introduction of the plan), categorising coding the text from these conclusions to get equivalent semantic categories describing errors, violations and their attributed causes. The main results show a wider systemic consideration of factors in the reports and a more standardised phrasing of errors after the HF plan was introduced. The use of the term 'violation' is absent in both periods, replaced by several related, less emotive words (incorrect procedure, deviance, etc) – but which are also much more underspecified, thereby creating the potential for loopholes in the accurate description of causes contributing to the accidents and in proposing their associated solutions. (...)

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Mécanismes de gestion des violations. Le cas de l’aéronautique militaire

Auteurs: Aslanides, M.
Journee des Doctorants de l'IMASSA, Bretigny sur Orge, 2005

Acces a la presentation Power Point ici

Understanding Violations and Boundaries

Authors : Amalberti, R., Auroy, Y. & Aslanides, M.
The Canadian Healthcare Safety Symposium, Edmonton 2004

The notion of deliberate deviations from rules, standards, and recommendations is a central topic of safety analyses in industry. Deliberate deviations (called violations) are different from involuntary errors and are extremely numerous among front-line actors (the operators driving a process).Some dramatic violations have become celebrated cases. In 1987, the ferry, Herald of Free Enterprise, left Zeebrugge’s inner harbour with the back ramp partly open to save time (Reason, 1990). The boat took on water and was shipwrecked. In 1999 an accident occurred at a uranium-processing plant operated by JCO in Tokai-Mura, Japan. The accident was caused by workers’ unsafe actions. They were anxious to finish their job at the conversion building and decided to use the precipitation tank instead of a buffer column (a much smaller device) to increase their performance when purifying and homogenizing uranium. The concentration of product became critical and the system exploded, causing the most severe nuclear accident since Chernobyl (Furuta, 2000). In both cases, accident analysis showed that the workers’ deviations from normal operating procedures resulted from a long progressive drift in practice.Most violations fortunately result in much better outcomes. In aviation, an extensive study of crews’ errors (noted by trained observers sitting on the jump seat for some 3500 flight segments) showed that ‘intentional non compliance’ represented 45% of all ‘errors’, but only 6% of these led to an undesired aircraft state (Helmreich, 2001). (...)

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Evolution des idées sur la prévention des erreurs humaines et des violations

Auteurs : Aslanides, M. et al
Journée de Medecine Aerospatiale du Service de Sante des Armees, Paris (DGAC) 2003

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Analyse des violations des normes et de leur lien à la sécurité

Auteur: Michelle Aslanides
Memoire de DEA (Diplome d'Etudes Approfondies) d'Ergonomie, Paris 2001

Notre recherche concerne la sécurité aérienne et, en particulier, la question de l’interprétation des écarts par rapport aux normes dans le cadre de la prévention des accidents. En effet, il nous a semblé nécessaire de proposer une alternative aux interprétations classiques qui génèrent des résistances sociales et ne rendent pas compte de certains résultats des recherches en sciences humaines.

L’objectif que nous nous sommes fixé est l’analyse du concept de « violation » des normes et de ses rapports à la sécurité selon trois étapes : d’abord l’identification des écarts, puis leur classification et finalement l’analyse de leur origine. Le recherche de terrain s’étant entièrement déroulée dans le cadre d’une organisation militaire argentine ne nous imposant pas un objet d’étude particulier, l’analyse a porté sur le travail des pilotes d’avions transportant des passagers.

La méthodologie utilisée, caractérisée par les phases classiques de l’approche ergonomique, a impliqué l’analyse globale de l’organisation, de ses résultats et l’analyse de l’activité des pilotes sur une durée voisinant les 40h de vol. Deux ans d’immersion et de banalisation préalable dans ce terrain ont facilité l’accès aux situations habituelles de vol, ainsi que le déploiement de techniques telles que l’observation directe des comportements en situation réelle, les entretiens et les auto-confrontations des pilotes aux images vidéo des vols enregistrés.

Les résultats obtenus jusqu’à présent permettent de classer les violations selon trois niveaux : celles qui sont tolérées par les pilotes ou par certains groupes de pilotes, celles qui sont tolérées par le management et les pilotes et celles qui ne sont acceptées par aucun des groupes. Leur origine serait à mettre en rapport avec la formation, le contexte et les modes de normalisation mis en place par l’organisation. (...)

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Ergonomía y Seguridad Aérea en una Organización Militar Argentina

Autores : Michelle Aslanides y Mario Poy

5to Congreso Nacional de Estudios del Trabajo, Buenos Aires 2001

Este artículo presenta la problemática (1), la metodología (2) y los resultados (3) parciales de una investigación ergonómica sobre seguridad aérea llevada a cabo en Argentina. El objetivo es analizar el concepto de "violación" de las normas y su relación con la seguridad, de manera de poder enriquecer los modelos de análisis del error predominantes en la actualidad. Hemos comenzado por identificar las violaciones y elaborar una categorización de las mismas, para luego analizar su origen. La metodología utilizada ha sido fundamentalmente la del análisis de la actividad de los pilotos en situación -normal e incidental-, de vuelos reales. A través de la observación directa de los comportamientos en vuelo y de las entrevistas a pilotos hemos podido
identificar una serie de desvíos con respecto a las normas de sueguridad. Los resultados obtenidos hasta el momento permiten clasificar a las violaciones en tres niveles según el grado de aceptación de su existencia por parte de los pilotos. Su origen estaría relacionado con el entrenamiento, el contexto y la gestión que la organización hace de la reglamentación.

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