La gestión del riesgo industrial: 2008

Ergonomía e investigación de accidentes

Autor : Michelle Aslanides

Publicado en el blog "Ergonomía en la aviación" , Septiembre de 2008

Existe la ergonomía aplicada al diseño de los cockpits, de la organización del trabajo y reglas de todos los actores del sistema de la aviación. Esta poco desarrollada, pero hacia eso estamos yendo de a poco, como lo he descrito en el articulo "Ergonomía y aviación: matrimonio de conveniencia".

La seguridad pasa, en efecto, por brindar los medios de trabajo a quienes operan los sistemas. También depende de cómo éstos logran trabajar de un modo cómodo, sin preocupaciones que alteren su estado psicofísico. La ergonomía piensa en estos aspectos también, cuando está bien aplicada.Pero existe una nueva manera de ayudar al sistema de la aviación desde la ergonomía, y es aplicándola al diseño de los dispositivos de ayuda al trabajo de los investigadores de accidente. En este area desarrollo mi actividad, intentando tanto modelizar los procesos de trabajo de los investigadores como sus dificultades. Lo he hecho en el marco de mi doctorado, y creo que es uno de los ejes en los cuales debemos seguir trabajando los investigadores en FFHH.

Una propuesta para el estudio de las violaciones de las normas en las investigaciones de accidentes

Autor : Aslanides, M.
2das Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos, Quito 2008

Este trabajo fue pensado como una continuidad de la publicación realizada en el marco de las Primeras Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos organizadas en Aranjuez, en el 2006. Es en cierta medida, desarrolla una de las conclusiones prácticas del trabajo que hemos venido realizando desde hace ya 5 años en el marco de un doctorado de Ergonomía y psicología del trabajo sobre el estudio de las violaciones de las normas en el contexto de las investigaciones de accidente.

En efecto, trabajamos dentro de un contexto global de desarrollo de políticas de Seguridad de Vuelo generalizadas durante la década del 90 en la aviación de todo el planeta, iniciadas desde la OACI, en el que gran parte de los aprendizajes se basaron en el modelo de gestión de los accidentes organizacionales de James Reason (Reason 1997). Este ha ido teniendo preponderancia progresivamente, conforme las organizaciones tanto civiles como militares han ido formándose e integrando los conceptos que propone el ahora famoso modelo swiss-cheese del mencionado psicólogo británico, que permite entender los accidentes de un modo más sistémico que en modelos causales previos.

La Ergonomía actúa ante demandas o requerimientos del terreno: problemas reales, evocados por gente real. La investigación en esta disciplina consiste en cuestionar los modelos tanto que intentan comprender como modificar las situaciones de trabajo para optimizar tanto la producción, la seguridad y la salud de quienes operan o gestionan el sistema.

En este caso, se trata de entender el modelo de acción de los analistas de accidente, derivado del modelo de James Reason: cual es su aplicación real, los limites de sus conceptos tanto para entender ciertos comportamientos humanos, como para mejorar las condiciones en las que se realizan, evitando llevar a los operadores a zonas de riesgo sin control. En este retomaremos brevemente algunas bases del por qué de la investigación sobre el tema que nos convoca y los resultados de la misma. Desarrollaremos sobre todo una propuesta metodológica para el estudio de las violaciones de las normas en contextos delicados desde un punto de vista jurídico y de la atribución de las responsabilidades como son los de las comisiones de investigación de accidentes.

Leer mas ...

Ergonomic Challenges in the design and management of anaesthesiology devices in Argentina

Authors: Aslanides,M. & Gallino, E.

1st HEPS International Conference, Strasbourg(*) 2008

Devices and organizations are designed and regulated in a way that can generate errors that can be related to a certain underestimation of the anaesthesiologist environment's variability and of the patient's states evolution (De Keyser & Nyssen, 1997). Their evolution is also linked to the degree of normalization of deviance (Vaughan, 1996) and to the social control of these migrations. Our concern is to know how these organizational and systemic-related unsafe acts emerge in Argentina’s hospitals, in order to determine what the main ergonomic challenges in the design of devices and work organization are for patient safety and anaesthesiologist’s work improvement in that specific context. (...)

La toma de riesgos y los desvíos de las normas de seguridad

Autores : Poy, M. y Aslanides, M.

5to Congreso de la ALAST, Montevideo 2007

Durante la década de los años 90 hemos asistido en Argentina a una serie de importantes transformaciones en la economía y en los sectores de la producción, que han afectado en forma significativa al trabajo humano, y a la seguridad en general. Entre otros, junto al proceso de privatización de las empresas públicas se les han sucedido cambios significativos en las formas de producción, en la organización del trabajo y en las relaciones laborales. Es así que, a la introducción de nuevas tecnologías -informatización y automatización de tareas-, se le han sumado modalidades de contratación laboral precarizadas, la tercerización -sobre todo de las tareas de riesgo-, la incorporación de modelos de gestión tales como el just in time, los círculos de calidad, el trabajo en células, y otras formas de organización del trabajo que, transferidas desde otros contextos culturales y económicos, han modificado sustancialmente los procesos de trabajo y el empleo.
En nuestro país, la seguridad en el trabajo viene planteando desde hace muchos años una serie de dificultades, cuyos alcances se hacen sentir tanto en el plano social como en el económico. (...)

Contributions and limitations of “drift into failure” and “safety boundaries” identification and management in accident investigations

Authors : Aslanides, M, Jollans, J-Y. y Amalberti, R.

2d Resilience Engineering Symposium, Juan les Pins, 2006

This paper explains how aviation accident investigators understand system’s drifts, their main contributing factors and the way safe boundaries can be restored through concrete actions. We believe their experience can improve our knowledge about drifts into failure mechanisms and about action models to manage these drifts. After analyzing 70 french airforce accident reports and having noticed the total absence of violation’s written trace, we interviewed 8 accident investigators and confronted them to the analysis of an accident report in order to assess if they have managed the risks related to violations. Our results show they know the difference between “work as imagined” and “work as actually done”, they detect the reasons of drifts, establish the boundaries not to be crossed, and give guidelines based on their judgment of the drift validity. When assessing operator’s interpretation of rule acceptability and flexibility, and violation’s validity, accident investigators judgments are naive or too tolerant, depending on the “distance” between the analyst and the analyzed situation. What blocks violation management is the fragile analysis of operator’s intention and of the socially accepted rules to which behaviour should be compared. Proactive work analysis in safety-emergent “normal” conditions and professional reflective activities about drifts into failure and safety boundaries should improve safety.

Factores humanos y organizacionales

En tanto que especialistas argentinos de la psicología del trabajo y de la ergonomía, hemos apostado desde hace tiempo a capacitarnos y adquirir experiencia en la prevención y gestión de los riesgos industriales.

Esta decisión está relacionada con el contexto de nuestro país, la Argentina, así como con el de muchos de nuestros vecinos de Latinoamérica, quienes se enfrentan a grandes desafíos al respecto. En efecto, la existencia de accidentes graves nos obliga en tanto que ergónomos y psicólogos del trabajo a intentar mejorar la seguridad tanto en los sectores críticos como el de la aviación, minería, petroquímica, construcción, medicina, como en otros sectores que brindan servicios al público y en los que se han dado situaciones graves (discotecas, escuelas, pistas de esquí, transporte urbano (trenes, subtes, colectivos), ...).

Dentro de este marco, creemos que es necesario proponer a la industria un enfoque renovado de la prevención de la gestión del riesgo, basado en el conocimiento profundo del ser humano, de su relación con la tecnología y de los impactos que la componente organizacional tiene en el funcionamiento y la seguridad de los sistemas. En efecto, creemos que el contexto de acción y, en particular, la cultura organizacional reinante, tienen una gran influencia en la seguridad y en la salud tanto de los trabajadores como de los usuarios del sistema (pasajeros de avión, clientes de discotecas, etc.), y que muchas veces es subestimada en los análisis de los riesgos y en el diseño de soluciones. Por otro lado, creemos aue nuestro enfoque es novedos porque permite estudiar y transformar la seguridad y la salud de los actores del sistema, teniendo en cuenta a su vez el legítimo deseo de toda organización productiva, de lograr un equilibrio entre estos objetivos y los de la producción, sin los cuales la superviviencia económica del sistema no puede garantizarse.

Finalmente, siguiendo las ideas del gran visionario francés Alain Wisner, en Latinoamérica nos encontramos en contextos determinados por las problemáticas de las transferencias de tecnologías extranjeras hacia nuestros países. También ocurren los casos inversos, en situaciones de exportación. En ambos casos, creemos que muchos de los fallos se dan a la hora de implantar un sistema en un tejido socio-económico y cultural diferente del cual lo vio nacer. Las soluciones no contemplan la variabilidad real del sistema implantado, tanto la humana, como la variabilidad tecnico-organizativa y cultural.

Es por este motivo que proponemos una visión antropotecnológica del diseño y de la adquisición de los medios de producción a nuestros clientes. Esto permite prevenir los problemas de seguridad, salud y producción, mejorando las condiciones tanto de exportación como de importación de soluciones tecnológicas. Ayudamos a diseñar los medios exportados -o a elegir mejor los medios importados- para que éstos se adapten a las características y variabilidades de los usuarios de destino, a las de su actividad y a las de su contexto, brindando así las mejores condiciones de seguridad y de producción a quienes las usan.

Objetivos de nuestras prestaciones

1- Ayudar a las gerencias, direcciones, sindicatos y organizaciones sociales (ONG's, etc.) a pensar el problema de la seguridad industrial

2- Brindar las bases para comprender el rol de :
- los factores humanos individuales
- y los factores colectivos y organizacionales
en la producción, la mejora y la prevención de los accidentes.

3- Ayudar a integrar criterios de diseño de nuevos dispositivos (o de modificación de los dispositivos existentes) que consideren los factores humanos en las soluciones técnicas y organizativas. La revisión de las normas de seguridad y de funcionamiento es un objeto de diseño sobre el cual trabajamos especialmente.

4- Ayudar a comprender el rol de la gerencia en cuanto a la seguridad y brindándole las herramientas e indicadores de gestión necesarios para su supervisión y mejora.

Nuestras intervenciones aportan los siguientes elementos de debate dentro de las organizaciones que desean mejorar sus resultados en cuanto a seguridad :

* ¿Cómo tomar en cuenta las necesidades y características de los seres humanos en el diseño de dispositivos técnicos nuevos o el la modificación de los existentes (edificios, programas de informática, máquinas, etc.)?
* ¿Cómo influyen los factores humanos y organizacionales en la seguridad?
* ¿Cómo pueden los gerentes y directivos contribuir a la mejora de la seguridad ?

Métodologias implementadas

Organizamos estos elementos entorno a varios tipos de prestaciones :
- el diagnóstico acerca de los principales factores que determinan la seguridad
- la participación dentro de los equipos pre-existentes en la organizacion - o creados adhoc - para generar el espacio y la oportunidad de co-diseño de soluciones a los problemas detectados junto con el cliente
- el acompañamiento en la elaboración de herramientas tanto de trabajo para los operadores de línea –autoevaluación, simulaciones, reporte de incidentes, etc. - como de gestión de la seguridad para los gerentes (tablero de comando, etc.)
- la capacitación tanto de operadores como de gerentes sobre los conceptos y las herramientas necesarias para lograr una gestión de la seguridad optima

Nuestro forma de trabajo está basada en el dominio de modelos de análisis de situaciones de trabajo y en una metodología de análisis y de intervención que generan tanto los diagnósticos como los dispositivos de cambio necesarios para mejorar la seguridad en las situaciones de trabajo críticas. Nuestro enfoque permite también conocer las claves de la seguridad de una organización, valorizando así los factores humanos y organizacionales que contribuyen en un modo positivo a lograr los resultados alcanzados, cuando éstos son positivos.

Esto lo hacemos fomentando la participación de los niveles operativos, gerenciales y técnicos de la organización cliente en todas las etapas del trabajo, ya sea en los contextos de asesoramiento como en los de capacitacion. La participación de los operadores de "primera línea" es algo deseable y que intentamos promover ya que son quienes viven los problemas, quienes conocen mejor la variabilidad de las situaciones a las que se confrontan a diario, y cuya experiencia y competencia nos es fundamental a la hora de comprender su trabajo y proponer soluciones de mejora de la seguridad, compatibles con la producción.

La gestión del riesgo industrial

Ergonomía e investigación de accidentes

Una propuesta para el estudio de las violaciones de las normas en las investigaciones de accidentes

Ergonomic Challenges in the design and management of anaesthesiology devices in Argentina

La toma de riesgos y los desvíos de las normas de seguridad

Contributions and limitations of “drift into failure” and “safety boundaries” identification and management in accident investigations

Archivo del blog

Buscar este blog

Factores humanos y organizacionales

Objetivos de nuestras prestaciones

Métodologias implementadas

Destinatarios

Enlaces

Seguidores